Úvodní stránka

Žhavá data z epidemie covidu-19 z Kliniky infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN Praha

Z. Bartovská1, F. Andrle2, M. Zlámal1, O. Beran1, I. Murínová3, M. Čurdová4, M. Holub1, 23. 4. 2020

1 Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN Praha
2 Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha
3 Oddělení klinické farmacie ÚVN Praha
4 Oddělení klinické mikrobiologie ÚVN Praha

      V následujícím sdělení bychom se s Vámi rádi podělili o naše čerstvá data z epidemie covidu-19 na Klinice infekčních nemocí (KIN) 1. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice (ÚVN) Praha za období od 12. 3. do 15. 4. 2020. Za toto období jsme na naší klinice diagnostikovali celkem 74 případů covidu-19, 38 pacientů bylo vyšetřeno ambulantně, z toho 31 s lehkým průběhem (pouze jeden z nich se středně těžkým) zůstalo v domácím léčení a telefonickém sledování, 7 nemocných bylo následně hospitalizováno.

      Hospitalizovaných osob s covidem-19 bylo celkem 43, a to 20 žen a 23 mužů s věkovým průměrem 56 let (rozmezí 18-98 let). Z klinických příznaků byla u 86 % pacientů horečka, kašel u 84 % nemocných, dušnost uvádělo 77 % a průjem 26 % pacientů, bolest na hrudi popisovalo 21 % pacientů a anosmii 7 % nemocných. Celkem 63 % osob pak udávalo další jiný příznak (myalgie, artralgie, nauzea, slabost, cefalea). Trvání příznaků před pozitivitou PCR testu na SARS-CoV-2 bylo průměrně 4,4 dne. Tíži průběhu onemocnění jsme hodnotili podle následujících kritérií: lehký průběh – žádná či lehká pneumonie bez závažných příznaků, středně těžký průběh – onemocnění s dušností, těžký průběh – rozsáhlejší pneumonie vyžadující oxygenoterapii, kritický průběh – nutnost umělé plicní ventilace (UPV). Lehký průběh mělo 10 (23,3 %) pacientů, středně těžký byl zaznamenán u 15 (34,9 %) nemocných, těžký rovněž u 15 (34,9 %) pacientů a kritický měli 3 (7 %) nemocní. Průměrná délka hospitalizace byla 7 dní (rozmezí 1 až 24 dní). Nejčastější komplikací byla bakteriální superinfekce, a to celkem u 32,6 % pacientů ze souboru. Dále jsme zaznamenali následující komplikace (vždy po 1 případu): plicní embolie, pro kterou byla pacientka přechodně na lůžku intenzivní péče bez nutnosti UPV, dále fluidothorax, nový záchyt fibrilace síní, suspektní myokarditida a prolaps hemoroidů. Dvě pacientky zemřely, přičemž základní příčinou úmrtí byl vysoký věk a současné komorbidity, 4 pacienti byli přeloženi na lůžka intenzivní péče v ÚVN a následně do Nemocnice na Homolce a v jednom případě na pneumologickou jednotku intenzivní péče Všeobecné fakultní nemocnice. Do 15. 4. bylo 30 pacientů propuštěno domů, 2 pacienti byli přeloženi k pokračování izolace lázní Toušeň a 1 pacientka s negativním PCR na Interní kliniku ÚVN. Celkem 4 pacienti byli k 15. 4. 2020 nadále hospitalizováni na KIN 1. LF UK a ÚVN a 4 nemocní byli v jiných zdravotnických zařízeních.

      V hodnoceném souboru hospitalizovaných pacientů byla potvrzena významná korelace věku s tíží průběhu. Dále jsme analyzovali index tělesné hmotnosti (BMI), který byl v průměru 28,8. Ve třetině případů se jednalo o kuřáky nebo exkuřáky. Jak vyšší BMI, tak nikotinismus byl v našem souboru spojen s těžším průběhem onemocnění. Z komorbidit dominovala hypertenze, což bylo zvláště patrné u nemocných se středně těžkým a těžkým průběhem covidu-19. Významnou roli hrál i diabetes mellitus (DM), který byl v našem souboru asociován s kritickými průběhy covidu-19. Co se týče plicních onemocnění v anamnéze, nejčastější byla chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), jejíž výskyt koreloval s těžším průběhem covidu-19, naproti tomu pacienti s astma bronchiale (AB) měli většinou lehký nebo středně těžký průběh covidu-19. Chronické onemocnění ledvin (CKD) i srdeční selhání (SS) v anamnéze naopak predikovalo těžký průběh covidu-19. Z dalších komorbidit byly přítomny v jednotlivých případech jiná onemocnění kardiovaskulárního systému, tromboembolické onemocnění, hypothyreóza, onkologické onemocnění, nespecifický střevní zánět, roztroušená skleróza a demence. Přehled komorbidit uvádí tabulka 1.

Tabulka 1. Přehled komorbidit u 43 nemocných s covidem-19

AH kuřáci exkuřáci CHOPN plicní fibróza CKD 3+ AB SS
13 3 11 4 3 4 5 4
30,20 % 7,00 % 25,60 % 9,30 % 7,00 % 9,30 % 11,60 % 9,30 %

      Ze sledovaných laboratorních hodnot jsme nejčastěji pozorovali lymfocytopenii (absolutní počet lymfocytů ≤0,8×109/l) u 45,2 % pacientů a tento nález koreloval s těžším průběhem covidu-19. U 10 pacientů jsme monitorovali interleukin-6 (IL-6), který byl zvýšen v 7 případech (6 pacientů s těžkým průběhem a 1 pacient se středně těžkým průběhem, u kterého byla naměřena nejvyšší hodnota IL-6, a to 247 ng/l). RTG hrudníku byl proveden u 35 pacientů, kdy u 60 % nemocných byl potvrzen nález pneumonie, a to převážně s bilaterální lokalizací (12 pacientů vs. 9 pacientů s jednostranným nálezem). Vyšetření plic pomocí výpočetní tomografie s vysokým rozlišením (HRCT) bylo provedeno u 16 pacientů s těžším průběhem onemocnění, přičemž u 15 z nich byl charakteristický nález pro covid-19, a to v různém rozsahu až do 75% postižení plicního parenchymu. MuLBSTA skóre užívané k posouzení prognózy virových pneumonií, které odráží klinické, laboratorní i rentgenologické parametry, mělo průměrnou hodnotu 12 bodů (hodnoceno u 27 pacientů s pneumonií verifikovanou zobrazovacími metodami) a korelovalo s těžším průběhem covidu-19 [1]. Sérologické testy byly provedeny u 34 pacientů s pozitivním výsledkem, z toho u 61,7 % testovaných při prvním odběru a dalších 14,7 % při druhém testování. Časové souvislosti a jednotlivé třídy protilátek jsou uvedeny v tabulce 2.

Tabulka 2. Přehled časové souvislosti mezi pozitivitou sérologických testů, klinickými příznaky s průkazem SARS-CoV-2 pomocí PCR

Sérologieod začátku příznakůod první pozitivity PCR
Počet dnů do pozitivity: PCR IgM IgG IgM IgG
průměrně 4,4 12,3 13,2 7,3 8,8
max. 21 21 21 16 19
min. -8* 7 7 0 0

* testován před klinickými příznaky

      Experimentální terapie hydroxychlorochinem v monoterapii nebo v kombinaci s azitromycinem byla v souladu s doporučeným postupem po souhlasu pacientů nasazena u 19 (44,2 %) nemocných za pečlivého monitorování klinickými farmaceuty [2]. U 2 pacientů léčených hydroxychlorochinem byl podáván i inosin pranobex z důvodu závažné lymfocytopenie, 6 pacientů bylo léčeno pouze azitromycinem a 1 pacient s kritickou lymfocytopenií dostával pouze inosin pranobexem. U zbylých nemocných (24) byla terapie pouze symptomatická a podpůrná. Kvůli prodlouženému QTc intervalu (nad 500 ms) byl hydroxychlorochin vysazen celkem u 3 pacientů. Celkem 37,2 % pacientů ze souboru bylo léčeno dalšími antibiotiky pro potrzenou nebo pravděpodobnou bakteriální superinfekci (nejčastěji ceftriaxon, dále meropenem, amoxicilin klavulanát a nitrofurantoin v jednotlivých případech).

      Na závěr uvádíme limitace analýzy našich „žhavých dat“, dané zejména dynamickým vývojem situace v souvislosti s covidem-19, a to jak v oblasti přístupu k pacientovi (zprvu hospitalizace včetně lehkých případů z epidemiologických důvodů), diagnostiky (např. postupné zavedení laboratorního stanovení IL-6, dostupnost a vývoj hodnocení HRCT, nejednotné sérologické testy/rychlotesty) a konečně terapie, kterou jsme aplikovali dle aktuálních poznatků (hydroxychlorochin, inosin pranobex). Doufáme, že i přes tyto limity jsou naše data v národním kontextu zajímavá a pro klinické pracovníky inspirativní.

Poděkování

      Děkujeme celému kolektivu KIN a dalším pracovníkům z ÚVN Praha, kteří se podíleli na péči o všechny pacienty s covidem-19 a umožnili zpracování prezentovaných dat. Poděkování patří i prof. MUDr. Pavlovi Dřevínkovi, Ph.D. a MUDr. Petrovi Hubáčkovi, Ph.D. z Ústavu lékařské mikrobiologie 2. LF UK a FN Motol za zajištění vyšetření SARS-CoV-2 pro naše pacienty.

Zkratky

  • MuLBSTA, multilobulární infiltráty (Multilobular infiltration), lymfocytopénie (Lymphopenia), bakteriální superinfekce (Bacterial superinfection), kouření (Smoking), hypertenze (hyper-Tension), věk (Age)
  • PCR, polymerázová řetězová reakce (polymerase chain reaction)
  • SARS-CoV-2, koronavirus těžkého akutního respiračního syndromu typ 2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus)

Literatura

  1. Guo L, Wei D, Zhang X, et al. Clinical Features Predicting Mortality Risk in Patients With Viral Pneumonia: The MuLBSTA Score. Front Microbiol. 2019;10:2752. doi:10.3389/fmicb.2019.02752
  2. Kümpel P, Holub M, Roháčová H, Plíšek S. Doporučený postup SIL ČLS JEP léčby pacientů s prokázanou infekcí COVID-19. Vydáno 11. 4. 2020. Dostupné z: https://www.infekce.cz/zprava20-47.htm.

 

Zpět
Archiv zpráv
Úvodní stránka

SIL © 23. 4. 2020