Zpět na úvodní stránku

Doporučený postup péče o dospělé infikované HIV a postexpoziční profylaxe infekce HIV

Doporučený postup Společnosti infekčního lékařství České lékařské společnosti J. E. Purkyně

Verze pro tisk
Verze pro tisk

Autoři: Rozsypal H1, Staňková M1, Sedláček D4, Snopková S3, Kapla J5, Aster V1, Machala L2, Jilich D3, Dlouhý P7, Kolčáková J8, Zjevíková A8, Jerhotová Z9, Olbrechtová L8

1 Klinika infekčních a tropických nemocí, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Nemocnice Na Bulovce, Budínova 2, Praha 8, 180 81
2 Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí 3. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Nemocnice Na Bulovce, Budínova 2, Praha 8, 180 81
3 Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí, Nemocnice Na Bulovce, Budínova 2, Praha 8, 180 81
4 Infekční klinika, Fakultní nemocnice Plzeň, Dr. Beneše 13, Plzeň, 305 99
5 Klinika infekčních chorob Lékařské fakulty a Fakultní nemocnice Brno, pracoviště Bohunice, 625 00
6 Klinika infekčních nemocí, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Sokolská 581, Hradec Králové, 500 05
7 Infekční oddělení, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z., Ústí nad Labem, 401 13
8 Klinika infekčního lékařství, Fakultní nemocnice Ostrava, 17. listopadu 1790, Ostrava-Poruba, 708 52
9 Infekční oddělení, Nemocnice České Budějovice, a.s., B. Němcové 54, České Budějovice, 370 01

Odborný garant: Terapeutická skupina Národní komise pro řešení problematiky HIV/AIDS v ČR

Schváleno: výborem Společnosti infekčního lékařství 25. 9. 2012

Datum vydání: listopad 2012

Verze: 1


Souhrn

      Autoři předkládají návod k provádění antiretrovirové terapie v podmínkách českého zdravotnictví, přičemž čerpají jednak ze zahraničních doporučení, jednak z vlastních zkušeností v péči o pacienty s HIV/AIDS. Strukturou a obsahem navazuje na vydání z roku 2010, zohledňuje nové výsledky studií a moderní trendy v strategii a taktice léčby. Doporučení vychází ze systematického vyšetření pacienta, vede k preciznímu zhodnocení diagnózy a formulaci doporučení podle jednotných kritérií. Dokument poskytuje konkrétní návod k rozhodnutí o zahájení antiretrovirové léčby, k volbě jednotlivých léků a k postupu při sledování efektu léčby, nežádoucích účinků a k reakci na případné selhání léčby. Zvláštní pozornost je věnována aplikaci antiretrovirotik gravidním ženám a pacientům s komorbiditou, zejména tuberkulózou, hepatitidami nebo nedostatečností ledvin. Nová verze zahrnuje rámcový postup pro podání postexpoziční profylaxe infekce HIV. Doporučený postup je doplněn tabelárním přehledem jednotlivých antiretrovirotik. Předkládaný dokument je oporou pro jednání odborné společnosti se státními orgány a s plátci zdravotní péče.

Klíčová slova

      infekce HIV – lidský virus imunodeficience (HIV) – kombinovaná antiretrovirová terapie – cART – antiretrovirotika – postexpoziční profylaxe (PEP)


1. Úvod

      Ač infekci lidským virem imunodeficience (Human Immunodeficiency Virus, HIV) nelze vyléčit, dnešní terapeutické možnosti dovolují významně omezit dopad infekce na zdravotní stav nakažených, snížit nemocnost, zlepšit kvalitu života a prodloužit délku života. Základem efektivní péče je kombinovaná antiretrovirová terapie (Combination Antiretroviral Therapy, cART), spočívající v důmyslné aplikaci kombinace antiretrovirových léků a vycházející z pravidelně získávaných anamnestických a laboratorních údajů o pacientovi a viru. Primární účinek cART vede k potlačení virové replikace, což se příznivě odrazí ve zlepšení měřených parametrů i funkce buněčné imunity a ve svém důsledku na zdravotní stav a zlepšení jeho ukazatelů. Vedle antiretrovirové léčby jsou dalšími součástmi léčebně preventivní péče profylaxe oportunních infekcí, očkování, diagnostika a léčba komplikujících oportunních infekcí i nesouvisejících komorbidit. Zdravotní péče se uskutečňuje v AIDS centrech ve spolupráci se specialisty různých oborů a praktickými lékaři. Ambulantní péče je organizována formou zdravotních prohlídek zahrnujících klinické vyšetření a laboratorní testy. Pokud to vyžaduje zdravotní stav, popřípadě epidemiologické okolnosti, pacient se umísťuje na lůžkové infekční oddělení. Specializovanou léčebnou pomoc však musí v případě nutnosti poskytnout jakékoli zdravotnické zařízení.


2. Náplň vstupního a kontrolních vyšetření

      Vstupní vyšetření zahrnuje získání anamnestických údajů se zaměřením na
- pravděpodobný způsob přenosu, poslední negativní test HIV, známky možné primoinfekce
- pohlavně přenosné nemoci
- hepatitidy
- očkování: TAT, proti VH
- psychické problémy (úzkost, depresi, suicidiální myšlenky)
- škodlivé návyky: kouření, alkohol, drogy.
      Opakovaná ambulantní kontrola zahrnuje i otázky na psychický stav, škodlivé návyky, nežádoucí účinky léčby, adherenci (kolikrát pacient vynechal léky za poslední měsíc).

      Ve fyzikálním nálezu odpovídajícím kompletnímu internímu vyšetření nesmí chybět měřené parametry: m (BMI), P, TK a pečlivé vyšetření kůže, dutiny ústní a lymfatických uzlin.

      Rozsah a frekvenci laboratorních testů a pomocných vyšetření uvádí tabulka č. 1.

      Výběrově se ordinují odběry biologického materiálu na další laboratorní testy. Navrhovanou frekvenci vyšetření přizvanými specialisty uvádí tabulka č. 2.

      Výběrově lze zařadit screening

  • neurokognitivních nemocí
  • afektivních poruch (deprese)
  • kostních nemocí (osteoporózy, osteomalacie) - při známých rizikových faktorech - s doplněním kostní denzitometrie


3. Iniciální zhodnocení a doporučení

      Výsledkem vyšetření je zhodnocení stavu, stupně imunodeficitu, potřeby antiretrovirové léčby a profylaxe oportunních infekcí a dalších postupů. V dokumentaci musí být zřetelně zdůrazněno, že byl pacient informován o stavu, možnostech léčby a potřebě protiepidemických opatření. Musí být vybídnut k vyšetření sexuálního partnera/ partnerky. Po první návštěvě se posílá hlášení Národní referenční laboratoři pro AIDS. Přesná formulace diagnostického závěru a doporučení slouží k sdělení výstižné a spolehlivé informace ostatním lékařům a přispívá k racionálnímu vedení léčby.

      Diagnostický závěr musí obsahovat upřesňující údaje o

  • trvání pozitivity HIV – alespoň rok diagnózy (např. „diagnostikovaná II/07“)
  • klinickém a laboratorním stadiu dle CDC 1993, popř. dle WHO 2007, u AIDS definující diagnózu (např. „A3“ nebo „C3 pro pneumocystovou pneumonii IX/08“)
  • vývoji počtu CD4+ lymfocytů (iniciální – [nadir –] poslední: např. „CD4+ 55..20..170/ml“)
  • aktuální virové náloži HIV (např. „VL HIV 38 000 kopií/ml“)
  • dosavadní léčbě (např. „cART od …“ nebo „bez cART“), případně stručné zhodnocení adherence (např. „užívá nespolehlivě, opakované svévolné přerušení léčby“)
  • aktuální komplikaci (např. „orofaryngeální kandidóza“)
  • důležité komorbiditě (např. „syphilis latens recens“, „chronická hepatitida C“, „dyslipidémie“)
  • dalších stavech ovlivňujících prognózu, výběr léčby apod. (např. „alergie na …“, „syndrom závislosti na pervitinu“).

      V doporučení je nutné vyjádřit se k

  • antiretrovirové léčbě
  • profylaxi oportunních infekcí (např. „profylaxe oportunních infekcí není indikovaná“)
  • očkování, která je nutné doplnit, naléhavě doporučit, výhledově doplnit (upravuje samostatný doporučený postup [4])
  • životosprávě – abstinenci alkoholu, drog …
  • poučení o bezpečnějším sexu, o významu adherence, o režimových omezeních atd.

      Je třeba explicitně uvést „Poučení podepsal(a), hlášení odesláno“, aby se předešlo nedorozuměním a následným duplicitním krokům.

      Při předávání pacienta do péče jiného AIDS centra se uvádí mj. zejména

  • předchozí použitá antiretrovirotika a vyšetření rezistence
  • nesnášenlivost či alergie proti použitým lékům
  • předchozí léčba interferonem
  • přeléčení syfilidy
  • případné neúspěšné očkování proti hepatitidám (non-responder)
  • zjištěný haplotyp HLA B*5701
aby se zbytečně neopakovala vyšetření a léčebné postupy.


4. Indikace AR léčby

      Antiretrovirotika se podávají v léčbě akutní (primární) infekce HIV i v dalším průběhu, rovněž za účelem profylaxe infekce HIV.

Primární infekce HIV:
1. Probíhající symptomatická primární infekce HIV klinicky a laboratorně jednoznačná
     (pro níž svědčí věrohodný údaj o expozici, klinický obraz, vysoká virová nálož HIV, popř. zachycená sérokonverze)
2. Probíhající nebo právě proběhlá pravděpodobná primární infekce HIV s CD4+ opakovaně (za 3 měsíce) <350/ml
3. Probíhající nebo právě proběhlá pravděpodobná primární infekce HIV s těžkými či prolongovanými příznaky

Chronická infekce HIV:
1. Symptomatická HIV infekce
     (kategorie B a C dle CDC, nefropatie asociovaná s infekcí HIV, neurokognitivní postižení vázané na infekci HIV)
2. Asymptomatická HIV infekce pokud:
     - CD4+ <350/ml
     - CD4+ 350-500/ml pokud je současně:
           významný pokles CD4+ (o >100/ml za rok)
           VL >100 000 kopií/ml
           koinfekce VHB nebo VHC
           věk >50 roků
           gravidita
           významná komorbidita (kardiovaskulární onemocnění, nádorové onemocnění apod.)
           intenzivní sexuální život s HIV negativním partnerem
      - CD4+ >500/ml – za specifických okolností

Riziko infekce HIV: (profylaxe vertikálního přenosu a postexpoziční profylaxe) jsou řešeny samostatně.

Obecné podmínky pro zahájení léčby: Než se nově zahájí antiretrovirová léčba, musí být splněny tyto podmínky:

  • vyšetření CD4+ lymfocytů, při hodnotách CD4+ >200/ml i opakovaně (pro získání věrohodnějších údajů, kdy nehrozí nebezpečí z prodlení)
  • provedený odběr krve k stanovení VL (alespoň zamrazit pro následné vyšetření)
  • zahájená profylaxe oportunních infekcí u pacientů s těžkým imunodeficitem CD4+ <200/ml (obecně alespoň 2-8 týdnů)
  • vysvětlení důležitosti léčby a významu adherence
  • připravenost (ochota) pacienta k léčbě
  • momentální dostupnost konkrétních léků na trhu.

Speciální podmínky pro zahájení léčby: Před zahájením cART konkrétními léky a u pacientů s významnou komorbiditou musí být splněny některé další podmínky, zejména:

  • vyšetření HLA B*5701 při volbě ABV
  • vyšetření tropotypu při volbě MVC
  • případná antituberkulózní léčba podávaná
              při CD4+ <100/ml: >2  týdny
              při CD4+ 100-350/ml: >8 týdnů
              (vzhledem k možné progresi manifestní či reaktivaci latentní tuberkulózy v rámci syndromu imunitní obnovy [IRIS])

Akceptovatelná prodleva:
      Indikovaná antiretrovirová léčba se u pacientů s definujícím onemocněním pro AIDS zahajuje ihned po splnění výše uvedených podmínek, u některých onemocnění je vhodnější zahájit léčbu oportunní infekce a s ohledem na nežádoucí účinky léků, lékové interakce a syndrom imunitní obnovy (IRIS) zahájit antiretrovirovou léčbu za 2-8 týdnů.
     Antiretrovirotika podaná z indikace postexpoziční profylaxe a při pozdním záchytu infekce HIV před porodem se musí podat ihned, bez jakéhokoli prodlení, odklad zahájení léčby řádově v hodinách významně snižuje účinnost profylaxe.


5. Délka AR léčby

      Předpokládané trvání léčby:

  • primární infekce HIV: 6 měsíců až neomezeně
  • chronická infekce HIV: časově neomezené (obecně celoživotně)
  • profylaxe vertikálního přenosu (ne léčba ženy): do porodu
  • postexpoziční profylaxe: 4 týdny

      Strukturované přerušení léčby (structured therapy interruption, STI) není obecně doporučováno.


6. Volba antiretrovirových léků

Doporučená kombinace 1. volby

     ([1 NRTI + 1 NtRTI] nebo 2 NRTI) + (NNRTI nebo IP/r nebo II) *)

          NtRTI: TDF
          NRTI: FTC, 3TC, ABV
          NNRTI: EFV
          IP/r: LPV/r, DRV/r, ATV/r
          II: RLV

*) vzájemně se nekombinují zejména FTC + 3TC, ABV + NVP, TDF + ATV (pokud nelze podávat ATV boostovaný ritonavirem), EFV + ATV/r

Alternativní kombinace 1. volby

     2 NRTI + (IP/r nebo NNRTI nebo II)

          NRTI: ZDV
          NNRTI: ETV, NVP
          IP/r: FPV, SQV

Další kombinace – vyšší volby po selhání režimu až po záchrannou (salvage) terapii:

Krom uvedených léků přichází v úvahu léčba těmito antivirotiky: MVC, T20, TPV, IDV, ddI, d4T.

     Při výběru léků se zohledňuje:

  • předpokládaná dobrá tolerance
  • dávkování (přednost mají jednoduché režimy 1-2×/d a s nižším počtem tablet)
  • neuroprotektivní efekt (sekundární prevence neurokognitivní poruchy vázané na infekci HIV [HIV-associated neurocognitive disorders, HAND]: z tohoto pohledu je vhodný dostatečný podíl AR léků s penetrací do CNS - dobrou [ABV, FTC, ZDV, NVP, LPV/r, IDV] nebo alespoň uspokojivou [3TC, d4T, EFV, DRV, ATV, FPV])
  • poruchy tukového metabolizmu před léčbou (z PI méně vhodné LPV/r, FPV, SQV)
  • psychické poruchy (nevhodný EFV)
  • hepatopatie (nevhodný NVP, méně vhodné PI)
  • nefropatie (nevhodný TDF)
  • periferní neuropatie (nevhodný ddI, d4T)
  • anémie nebo současné podání hematotoxických léků (nevhodný ZDV)
  • alergie na sulfonamidy (nevhodný TPV) atd.


7. Sledování efektu a toxicity léčby a adherence

7.1. Hodnocení nežádoucích účinků a efektu léčby

Hodnocení nežádoucích účinků léčby:
- časné nežádoucí účinky do 4-6 týdnů na základě:
     anamnézy
     (fyzikálního vyšetření – např. exantém)
     laboratorních testů: KO, kreatinin, JT, AMS
     známky hypersenzitivního syndromu při léčbě ABV
- pozdní nežádoucí účinky za >6 týdnů – v klinickém nálezu a odběrech za 3, 6 a více měsíců:
     laboratorní testy: KO, kreatinin, blr, JT, AMS, cholesterol, TG
     ikterus (ukončení léčby ATV je indikováno při opakovaném zvýšení aminotransferas nebo bilirubinémie >90 mmol/l)
     morfologické a/nebo antropometrické známky lipodystrofie

Hodnocení efektu léčby:
- za 3 měsíce:
     VL HIV RNA <400 kopií/ml
     (zvýšení CD4+)
- za 6 měsíců:
     VL HIV RNA <50 kopií/ml

 

7.2. Selhání AR léčby

Virologické ukazatele selhání léčby:
VL HIV RNA >50 kopií/ml 6 měsíců po zahájení léčby

Zhodnocení příčiny: Prověřit
     - náhodu (překontrolovat za 1-2 měsíce)
     - non-complianci (z důvodu intolerance, toxicity, non-adherence)
     - možnost lékové interakce
     - rezistence (testování in vitro).

 

7.3. Nová kombinace AR léků

Po vyloučení non-adherence, vytvoření přehledu dosavadní léčby, obdržení výsledku testování rezistence následuje
     - změna AR kombinace: nahradit alespoň 2-3 léky v trojkombinaci
     - zhodnocení nového režimu
     - optimalizace nového režimu (s ohledem na obdržené výsledky testování rezistence)


8. Antiretrovirová léčba za specifických okolností

8.1. Těhotenství

Indikace:
Na základě klinických a laboratorních údajů je třeba rozlišit, zda sama těhotná žena
(1) vyžaduje léčbu HIV infekce
     - již léčená:
          pokračovat v cART (bez EFV)
     - dříve léčená:
          znovu zahájit (event. s vyšetřením rezistence HIV)
     - dosud neléčená:
          zahájit léčbu v 2. trimestru [do 28. gestačního týdne] – 3kombinací
(2) nevyžaduje léčbu:
          zahájit léčbu v 3. trimestru – 2-3kombinací.

Volba antiretrovirových léků:
U těhotné ženy nevyžadující léčbu podat 3kombinaci, i když lze vystačit s 2kombinací.
Antiretrovirotika v těhotenství:

     - preferovaná:
          ZDV + (3TC nebo ABV) + PI
     - nevhodná:
          3 NNRTI nebo 2 NNRTI + 1 NtRTI
          NVP při CD4+ >250/ml
          RLV, DRV, ETV – nedostatek zkušeností
     - kontraindikovaná:
          EFV – teratogenita
          ddI + d4T – laktátová acidóza (mitochondriální toxicita)

Porod

  • se uskuteční na specializovaném pracovišti
  • provází aplikace infúze zidovudinu
  • vede se císařským řezem (lze opominout, pokud VL HIV RNA <50 kopií/ml)
Po porodu se zastavuje laktace (antagonisty prolaktinu) a dítě se od narození nekojí.

 

8.2. Současná infekce tuberkulózou

      Koinfekce tuberkulózou vyžaduje současné užívání antituberkulotik.

Volba AR léků: Preferované AR kombinace zahrnují:
      TDF + FTC + EFV (event. v upraveném dávkování)
      TDF + FTC + PI (pokud je místo rifampicinu použit rifabutin)
      ZDV + 3TC + ABV ± TDF (pokud je VL HIV <100 000 kopií/ml)

Dávkování AR léků při léčbě AT kombinací:
     - s rifampicinem:
          NRTI a NtRTI: úpravy dávky netřeba
          EFV: >60 kg: 800mg/d, <60 kg: 600 mg/d
          NVP a ETV: se nedoporučují
          PI/r: kontraindikovány
          RLV: 2× 800 mg/d
          MVC: 2× 600 mg/d (nevhodné)
          T-20: normální dávky
     - s rifabutinem:
          NRTI a NtRTI: úpravy dávky netřeba
          EFV: normální dávka (však rifabutin 450 mg/d)
          NVP a ETV: se nedoporučují
          PI/r: normální dávka, rifabutin 3× 150 mg/týden
          RLV: nejsou údaje
          MVC: normální dávka
          T-20: normální dávky

Doporučuje se monitorování hladin antituberkulotik.

 

8.3. Současná infekce hepatitidou

Koinfekce HIV + VHB:

Kombinace AR léků při současné chronické hepatitidě B:
     - preferované:
          TDF + (FTC nebo 3TC) + …
     - nevhodné a u cirhózy kontraindikované:
          NRTI: ddI, d4T, ZDV
          NNRTI: NVP.

Koinfekce HIV + VHC:

Kombinace AR léků při současné chronické hepatitidě C:
     - nevhodné a u cirhózy kontraindikované:
          NRTI: ddI, d4T, ZDV
          NNRTI: NVP.

Podrobnosti léčby chronických virových hepatitid uvádí samostatné doporučené postupy. [6, 7]

 

8.4. Další komorbidity

Dyslipidémie:

      V léčbě statiny při podávání potencovaných inhibitorů HIV proteinasy, tj. s přídavkem ritonaviru (PI/r), se musí brát v úvahu lékové interakce na úrovni cytochromových enzymů. Potencované inhibitory HIV proteinasy (PI/r) zvyšují hladiny některých statinů, čímž se zvyšuje riziko rhabdomyolýzy, event. až renální insuficience. Důležité je sledování klinického stavu a kontrola CK, LDH, event. myoglobinu.
Ze statinů jsou
     - vhodné
          fluvastatin (Lescol)
          atorvastatin (Sortis, Torvacard, Tulip)
          rosuvastatin (Crestor, Rosucard) - v nižší dávce (≤20 mg/d)
     - nevhodné
          lovastatin (Mevacor, Lovacard)
     - kontraindikované
          simvastatin (Siocor, Simgal, Simvacard, Simvor, Vasilip).
Z racionální léčby byly vyřazeny pravastatin (Lipostat) a cerivastatin (Lipobay).

Vážné poruchy ledvin a jater:

      Renální onemocnění a hepatopatie vyžadují zodpovědný výběr léků a případně úpravu jejich dávkování.


9. Postexpoziční profylaxe infekce HIV

9.1. Profesionální expozice a akcidentální neprofesionální poranění s kontaminací HIV

      Kontaminované poranění zdravotníků a podobné expozice HIV infikované krvi jsou za jistých okolností důvodem k podání postexpoziční profylaxe (PEP) infekce HIV.

Indikace:
Bere se v úvahu:
     - biologický materiál: vysoce infekční krev vs. méně infekční jiné tělní tekutiny (plodová voda, zvratky, sliny, moč)
     - množství kontaminujího materiálu: viditelná krev v duté jehle nebo na nástroji, po intravenózní aplikaci
       vs. nepatrné množství krve na nástroji, jehla po i.m. nebo s.c. aplikaci
     - povaha zranění: vysoce rizikový hluboký vpich nebo říznutí při operaci, méně rizikové škrábnutí, potřísnění neintaktní kůže,
       delší kontaminace sliznice, prakticky bez rizika: potřísnění intaktní kůže a krátká kontaminace sliznice (<15 min.)
     - stav zdrojové osoby: jistá infekce HIV neléčená (s vysokou virémií), léčená (s předpokládanou nebo stanovenou nízkou
       nebo nedetekovatelnou virémií), možná infekce HIV u osoby s rizikovými faktory
PEP indikována:
     - u vysoce rizikového poranění od zdrojové osoby HIV pozitivní nebo podezřelé z infekce
     - u méně rizikového poranění od zdrojové osoby HIV pozitivní.
     Hraniční situace možno řešit podáním 2kombinace antiretrovirotik.

Provedení PEP:
     Standardní kombinace: TDF/FTC nebo ZDV/3TC + LPV/r
     Individualizovaný režim: podle nežádoucích účinků léků; odlišné AR léky, než užívá zdrojová osoba
     Zahájení PEP: ideálně <4 hod., akceptovatelné <48 hod.
     Trvání PEP: 4 týdny

Sledování a poradenství:
     Testování zdrojové osoby na HIV (předběžně možno i rychlotestem), HBV, HCV, popř. syfilis (co nejdříve, pokud lze)
     Případné přehodnocení expertem (do 2-3 dnů)
     Poučení o reálném riziku, příznacích primoinfekce, potřebě sexuální abstinence
     Testování HIV, HBV, HCV, těhotenský test (v prvních dnech)
     Vyšetření krevního obrazu, aminotransferas, případně HCV-PCR a syfilidy (za měsíc)
     Testování HIV, HCV (za 2 a 4, popř. 6 měsíců)
     Hlášení AIDS centru Na Bulovce

9.2. Koitální expozice

Indikace:
PEP indikována
     - u análního nebo vaginálního styku s  osobou HIV pozitivní nebo podezřelou z infekce
     - u receptivního orálního styku s ejakulací s osobou HIV pozitivní.
     Hraniční situace možno řešit podáním 2kombinace antiretrovirotik.

Provedení PEP:
     Zásadně se neliší od PEP u poranění, ale je nadstandardním postupem, který hradí klient.


Zkratky

Zkratka Význam
ABV abacavir
AIDS acquired immunodeficiency syndrome, syndrom získané imunodeficience
AMS amylasa
AR antiretrovirový
AT antitubekulózní
ATV atazanavir
BMI Body Mass Index
cART combination antiretroviral therapy
CK kreatinfosfokinasa
CNS centrální nervový systém
ddI didanosin
d4T stavudin
DRV darunavir
EA epidemiologická anamnéza
EFV efavirenz
eGFR estimated glomerular filtration rate, odhadnutá hodnota glomerulární filtrace
ETV etravirin
FPV fosamprenavir
FTC emtricitabin
HBV virus hepatitidy B
HCV virus hepatitidy C
HIV human immunodeficiency virus, lidský virus imunodeficience
II inhibitor integrasy
IRIS immune restore inflammatory syndrome, syndrom imunitní obnovy
KO krevní obraz
LDH laktátdehydrogenasa
LPV/r lopinavir/ritonavir
MVC maraviroc
NFV nelfinavir
NNRTI nenukleosidový inhibitor reverzní transkriptasy
NRTI nukleosidový inhibitor reverzní transkriptasy
NtRTI nukleotidový inhibitor reverzní transkriptasy
NVP nevirapin
P puls
PCR polymerázová řetězová reakce
PEP postexpoziční profylaxe
PI inhibitor prote(in)asy
PI/r inhibitor prote(in)asy „boostovaný“ ritonavirem
RLV raltegravir
RNA ribonukleová kyselina
RPR rychlý plazmatický reagin (netreponemový test na syfilis)
STD´s sexuálně přenosné nemoci
SQV saquinavir
TAT tetanový anatoxin
TDF tenofovir
TK arteriální krevní tlak
TPHA Treponema pallidum hemaglutinační test (treponemový test na syfilis)
TPV tipranavir
T-20 enfuvirtid
VH virová hepatitida
VHA virová hepatitida A
VHB virová hepatitida B
VHC virová hepatitida C
VL viral load, virová nálož
ZDV zidovudin
3TC lamivudin


Literatura

  1. Sedláček D, Staňková M, Machala L, Rozsypal H, Snopková S, Dostál V, Kolčáková J, Dlouhý P, Jerhotová J. Komplexní postup antiretrovirové léčby osob infikovaných virem lidské imunodeficience (HIV) v České republice. Klin mikrobiol inf lék, 2007;13(1):28-34. On-line: http://kmil.trios.cz/dopcart1.htm.
  2. Rozsypal H, Staňková M, Sedláček D, Snopková S, Kapla J, Aster V, Machala L, Jilich D, Dlouhý P, Kolčáková J, Zjevíková A, Jerhotová J, Olbrechtová L. Doporučený postup komplexní péče o dospělé infikované HIV. Vydán: červen 2010. Verze 1. On-line: Doporučený postup komplexní péče o dospělé infikované HIV (na stránce www.infekce.cz).
  3. EACS Guidelines. Version 6.1 - November 2012. On-line: http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/.
  4. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents. March 27, 2012. Developed by the HHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents – A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council (OARAC). On-line: http://www.aidsinfo.nih.gov/.
  5. Jilich D, Machala L, Rozsypal H, Aster V, Staňková M. Návrh doporučeného postupu očkování u dospělých osob infikovaných virem HIV-1. Klin mikrobiol inf lék, 2008;14(2):59-64. On-line: http://kmil.trios.cz/kmil08023c.htm.
  6. Husa P, Plíšek S, Šperl J, Urbánek P, Galský J, Hůlek P, Kümpel P, Němeček V, Volfová M. Diagnostika a léčba chronické hepatitidy B. Klin mikrobiol inf lék, 2008;14(1):36-44. On-line: http://www.infekce.cz/DoporVHB09.htm.
  7. Galský J, Husa P, Hejda V, Kümpel P, Němeček V, Plíšek S, Šperl J, Urbánek P, Volfová M. Standardní diagnostický a terapeutický postup chronické infekce virem hepatitidy C (HCV). Klin mikrobiol inf lék, 2012;18(3):75-89. On-line: Pracovní verze, obrazová příloha pracovní verze (ve formátu .pdf).


Tabelární příloha

Tabulka 1. Laboratorní testy a pomocná rutinní vyšetření

Vyšetření Frekvence Podmínka, poznámka
krevní obraz a diferenciál 1×/ 3-6 měsíců*  
moč chemicky (a sediment) 1×/ 3-6 měsíců*  
základní biochemické vyšetření séra (plazmy): glykémie, urea, kreatinin, bilirubin, laktát, ionty, jaterní enzymy, amylasa, LDH, CRP, cholesterol (i frakce), triacylglyceroly 1×/ 3-6 měsíců*  
cystatin C vstupně a 1×/ rok opakovaně při léčbě tenofovirem
CK 1×/ 6 měsíců při léčbě statiny
Ca++, PO4 1×/ rok při rizikových faktorech osteoporózy **
PSA 1×/ 6 měsíců muži >45 r.
imunologické vyšetření: CD4+ (a CD8+) 1×/ 3-6 měsíců*  
virová nálož (VL) HIV RNA PCR 1×/ 3-6 měsíců* zamrazit k případnému vyšetření rezistence
sérologické markery VHA, VHB, VHC 1×/ rok opakovaná vyšetření lze za určitých okolností omezit i vyloučit
virémie HCV RNA výběrově u IV toxikomanů s hepatopatií
a-fetoprotein (a-FP) 1×/ rok při cirhóze
sérologie syfilidy – screening: RPR, TPHA 1×/ 6 měsíců  
sérologie toxoplasmózy 1×/ rok vstupně u všech, dále u negativních
sérologie cytomegaloviru (CMV) výběrově CD4+ <100/ml
protilátky ke kontrole očkování výběrově  
haplotyp HLA B*5701 vstupně  
tropismus R5 výběrově  
stolice na okultní krvácení 1×/ 2 roky >50 r.
elektrokardiogram (EKG) vstupní, dále výběrově  
skiagram plic 1×/ 2 roky dle uvážení lze opakovaná vyšetření vynechat
sonografie břicha 1×/ 1-2 roky u hepatopatie
echokardiografie vhodné vstupně  

* delší interval je přípustný u pacientů s nesignifikantním nebo mírným imunodeficitem a stabilizovanými hodnotami
** starší ženy, hypogonadismus, zlomenina krčku femuru v anamnéze, astenický habitus, kouření, tělesná inaktivita, snadná zlomenina v anamnéze, užívání steroidů, konzumace alkoholu

 

Tabulka 2. Konziliární vyšetření

Vyšetření Frekvence Podmínka, poznámka
gynekologické (+ onkologická cytologie) 1×/ rok  
mamografie 1×/ 2 roky ženy >45 r.
venerologické výběrově  
stomatologické 1×/ rok  
oftalmologické (oční pozadí) 1×/ rok CD4+ <100/ml
psychiatrické a psychologické výběrově  

 

Tabulka 3. Přehled nukleosidových a nukleotidových inhibitorů reverzní transkriptasy

Generický název
Zkratka
Obchodní název
Dávkování Hlavní nežádoucí účinek Poznámka
tenofovir
TDF
Viread
1× 300 mg/d nauzea, zvracení, průjem
renální insuficience
užívat s jídly
kontroly renálních funkcí (s ddI, ATV)
abacavir
ABV
Ziagen
2× 300mg/d nebo 1× 600 mg/d hypersenzitivní reakce (5 %) nebezpečí hypersenzitivní reakce, lze anticipovat po průkazu haplotypu HLA-B*5701, opětovné zahájení léčby může být život ohrožující
zidovudin (azidothymidin)
ZDV (AZT)
Retrovir
2× 250-300 mg/d anémie, méně neutropenie
nauzea
xerostomie, pigmentace nehtů
myopatie
kontroly krevního obrazu
emtricitabin
FTC
Emtriva
1× 200 mg/d průjem, nauzea, cefalgie
hyperpigmentace dlaní, plosek a nehtů
 
lamivudin
3TC
Epivir
2× 150 mg/d nebo 1× 300 mg/d výjimečně cefalgie, únava  
didanosin
ddI
Videx EC
<60 kg: 1×250 mg/d,
>60 kg: 1×400 mg/d
pankreatitida (6 %)
periferní neuropatie
průjem, nauzea, cefalgie
nalačno
stavudin
d4T
Zerit
<60 kg: 1× 30 mg/d,
>60 kg: 1× 40 mg/d
periferní neuropatie
pankreatitida
nauzea, zvracení, průjem, elevace aminotransferas
užívat s jídly
vyšší riziko lipoatrofie

 

Tabulka 4. Přehled nenukleosidových inhibitorů reverzní transkriptasy

Generický název
Zkratka
Obchodní název
Dávkování Hlavní nežádoucí účinek Poznámka
etravirin
ETV
Intelence
2× 200 mg/d (2× 2 tablety/d) exantém
hypersenzitivní syndrom
užívat s jídly
efavirenz
EFV
Stocrin, (Sustiva)
1× 600 mg/d (večer) vertigo, nespavost, „živé“ sny, zmatenost
exantém
užívat nalačno a před spaním
kontraindikován v graviditě
neúčinný u subtypu O a HIV typu 2
nevirapin
NVP
Viramune
1× 200 mg/d 14 dní, dále 2× 200 mg/d exantém (37 %)
hepatitida, jaterní selhání – častěji u žen, vyššího počtu CD4+ a chronických hepatopatiích
relativní kontraindikace u žen s CD4+ >250/ml a u mužů s CD4+ >400/ml
neúčinný u subtypu O a HIV typu 2

 

Tabulka 5. Přehled inhibitorů proteinasy

Generický název
Zkratka
Obchodní název
Dávkování
(s RTV = potencování malou dávkou RTV)
Hlavní nežádoucí účinek Poznámka
lopinavir/ritonavir
LPV/r
Kaletra
2× 400/100 mg/d (2× 2 tabl/d)
s EFV či NVP: 2× 600/150 mg/d (2× 3 tabl/d)
průjem
hyperlipidémie
elevace aminotransferas
 
darunavir
DRV
Prezista
s RTV: 1× 800/100 mg/d (u naivních pacientů),
2× 600/100 mg/d (u předléčených pacientů)
exantém, průjem, nauzea užívat s jídly, odlišný profil rezistence
atazanavir
ATV
Reyataz
1× 400 mg/d,
s RTV: 1× 300/100 mg/d
nepřímá hyperbilirubínémie až viditelný ikterus
prodloužení PR na EKG
užívat s jídly
nepodávat současně s H2 inhibitory a inhibitory protonové pumpy
nelfinavir
NFV
Viracept
2× 1250 mg/d průjem (20 %), někdy těžký užívat s jídly
fosamprenavir
FPV
Telzir
2× 1400 mg/d,
s RTV: 2× 700/100 mg/d nebo 1× 1400/200mg/d
exantém
průjmy
 
tipranavir
TPV
Aptivus
s RTV: 2× 500/200 mg/d nauzea, zvracení, průjem, exantém (více u žen), hepatitida, hyperlipémie užívat s jídly
pozor u alergie na sulfonamidy
saquinavir
SQV
Invirase
3× 600-1200 mg/d,
s RTV: 2× 1000/100 mg/d
nauzea, bolesti břicha, plynatost, bolesti břicha, cefalgie užívat s jídly
indinavir
IDV
Crixivan
3× 400 mg/d,
s RTV: 1× 800/100 mg/d
krystalurie, nefrolitiáza, renální kolika, intersticiální nefritida
xerodermie, alopecie, abnormity nehtů
nepřímá hyperbilirubinémie
nalačno
vysoký příjem tekutin (>1,5 l/d)

 

Tabulka 6. Přehled zástupců dalších skupin (inhibitorů integrasy, inhibitorů vstupu [antagonistů CCR5], inhibitorů fúze)

Generický název
Zkratka
Obchodní název
Dávkování Hlavní nežádoucí účinek Poznámka
raltegravir
RLV
Isentress
2× 400 mg/d průjem, nauzea, bolest hlavy, horečka  
maraviroc
MVC
Celsentri, (Selzentry)
2× 300 mg/d,
s inhibitory CYP3A4: 2× 150 mg/d,
s induktory CYP3A4: 2× 600 mg/d *)
  vyžaduje vyšetření tropismu ke koreceptoru CCR5 (tropotypu C5)
enfuvirtid
T-20
Fuzeon
2× 90 mg/1ml/d s.c. kožní iritace v místě vpichu – bolest a zarudnutí po aplikaci
periferní neuropatie (2 %)
záněty horních dýchacích cest až pneumonie
náročná příprava (ředění) a vlastní aplikace

*) přehled léčiv potenciálně ovlivňujících hladinu maravirocu je uveden v tabulce 7

 

Tabulka 7. interakce na úrovni jaterních cytochromových enzymů

Skupina Zástupci Výsledek
Inhibitory CYP3A4 inhibitory proteinasy (kromě tipranaviru a fosamprenaviru)
ketokonazol, itrakonazol
clarithromycin
telithromycin
zvýšené hladiny léků, které jsou substráty
Induktory CYP3A4efavirenz
rifampicin
snížené hladiny léků, které jsou substráty

 

Tabulka 8. Kombinované antiretrovirové preparáty

Složení Obchodní název Dávkování
ABV + 3TC Kivexa, (Epzicom) 1× (600/300) mg/d
FTC + TDF Truvada 1× (200/300) mg/d
ZDV + 3TC Combivir 2× (300/150) mg/d
ZDV + 3TC + ABV Trizivir 2× (300/150/300) mg/d
FTC + TDF + EFV Atripla 1× (200/300/600) mg/d

 

Tabulka 9: Úprava dávkování antiretrovirotik u nedostatečnosti ledvin

Léčivo eGFR (mL/min) HD
≥50 30-49 10-29 <10
tenofovir, TDF 300 mg/ 24 hod 300 mg/ 48 hod nedoporučuje se, není-li alternativa: 300 mg/ 72-96 hod nedoporučuje se, není-li alternativa: 300 mg/ 7 dní 300 mg/ 7 dní po HD
abacavir, ABV 300 mg/ 12 hod
zidovudin, ZDV 300 mg/ 12 hod 100 mg/ 8 hod
emtricitabin, FTC 200 mg/ 24 hod 200 mg/ 48 hod 200 mg/ 72 hod 200 mg/ 96 hod 200 mg/ 96 hod
lamivudin, 3TC 300 mg/ 24 hod 150 mg/ 24 hod 100 mg/ 24 hod 25-50 mg/ 24 hod 25-50 mg/ 24 hod po HD
didanosin, ddI ≥60 kg: 400 mg/ 24 hod
<60 kg: 250 mg/ 24 hod
≥60 kg: 200 mg/ 24 hod
<60 kg: 125 mg/ 24 hod
≥60 kg: 150 mg/ 24 hod
<60 kg: 100 mg/ 24 hod
>≥60 kg: 100 mg/ 24 hod
<60 kg: 75 mg/ 24 hod
stavudin, d4T >60 kg: 40 mg/ 12 hod
<60 kg: 30 mg/ 12 hod
>60 kg: 20 mg/ 12 hod
<60 kg: 15 mg/ 12 hod
>60 kg: 20 mg/ 24 hod
<60 kg: 15 mg/ 24 hod
>60 kg: 20 mg/ 24 hod
<60 kg: 15 mg/ 24 hod
>60 kg: 20 mg/ 24 hod po HD
<60 kg: 15 mg/ 24 hod po HD
etravirin, ETV 200 mg/ 12 hod
nevirapin, NVP 200 mg/ 12 hod
efavirenz, EFV 600 mg/ 24 hod
lopinavir/ ritonavir, LPV/r 400/100 mg/ 12 hod
darunavir/ ritonavir, DRV/r 800/100 mg/ 24 hod
atazanavir/ ritonavir, ATV/r nedoporučuje se, není-li alternativa: 300/100 mg/ 24 hod
saquinavir/ ritonavir, SQV/r 1000/100 mg/ 12 hod
fosamprenavir/ ritonavir, FPV/r 700/100 mg/ 12 hod
fosamprenavir/ ritonavir, FPV/r 500/200 mg/ 12 hod
indinavir, IDV kontraindikováno
raltegravir, RLV 400 mg/ 12 hod 400 mg/ 12 hod po HD
maraviroc, MVC bez inhibitorů CYP3A4: 300 mg/ 12 hod
s inhibitory CYP3A4: při eGFR <80 ml/min redukce dávky

 

Zpět
Odborné dokumenty
Úvodní stránka

SIL © 19. 11. 2012, (oprava 27. 6. 2013)